Fertiliteit en hormonale anticonceptie bij vrouwen

Fertiliteit bij vrouwen

• Voor de start van de oncologische behandeling

  (Indien er sprake is van een kans op langdurige overleving en infertiliteit na behandeling(1))

  Bij ≤40 jaar en kinderwens:

  • verwijzen naar afdeling voortplantingsgeneeskunde voor bespreken opties. Aantal wenselijke cycli voor mogelijk maken van cryopreservatie eicellen of bewerkstelligen embryo’s is afhankelijk van soort maligniteit en evt noodzaak tot snelle start van chemotherapie. Bij mammacarcinoom in principe maximaal 1 cyclus om cryopreservatie eicellen of embryo’s te bewerkstelligen.

  Indien patiënte orale anticonceptie gebruikt deze continueren tot bezoek gynaecoloog, alwaar vervolgbeleid gemaakt wordt.

• Tijdens behandeling met chemotherapie

  • Advies: niet zwanger worden, dus adequate anticonceptie gebruiken.
  • GnRH-agonist: start GnRH agonist bij premenopausale vrouwen ≤40 jaar, indien mogelijk starten 2 weken voor start chemo (de chemotherapie hiervoor niet vertragen).
  • Orale anticonceptie (OAC): Er is geen indicatie voor het gebruik van de pil ter voorkoming van ovarieel falen.

• Na behandeling zwanger worden

  • Advies afhankelijk van maligniteit en gegeven medicatie.

Mamma­carcinoom en Fertiliteit

• Algemeen

  • Zwangerschap lijkt veilig ongeacht hormoonreceptor status (geen verminderde overall survival).
  • Bij voorkeur zwangerschap > 2 jaarr na stellen diagnose, gezien hoogste kans op recidief in eerste 2 jaar
  • Tamoxifen minstens 3 maanden staken voor zwangerschap ivm teratogeniteit.
  • Trastuzumab minstens 7 maanden staken ivm risico op oligohydramnion.
  • Indien patiënt hormonale therapie gebruikt streven naar minimaal 2 jaar ononderbroken hormonale therapie vóór het onderbreken van hormonale therapie om zwanger te worden. Waarbij na onderbreking van maximaal 2 jaar hormonale therapie herstart kan worden. Onderzoek naar veiligheid onderbreken adjuvante endocriene therapie loopt (POSITIVE trial(2)).

• Hormonale anticonceptie (oraal - spiraal)

  Tijdens chemotherapie:

  • Hormoongevoelige tumoren: geen hormonale anticonceptie met oog op hogere kans op recidief.
  • Op Individuele basis kan een hormoonhoudend spiraal overwogen worden. Data over veiligheid hormoonhoudend spiraal bij subgroepen (bijv. hormoonreceptor negatief, laag risico groep, st na mastectomie bdz) zijn echter (nog) onvoldoende bekend.
  • Bij niet-hormoongevoelige tumoren kan orale anticonceptie of hormoonhoudend spiraal overwogen worden (als er geen andere anticonceptiemogelijkheden zijn, bestrijding ernstige overgangsklachten, klachten van endometriose, hypermenorroe). Dit kan niet in combinatie met een GnRH agonist. (NB: is ook niet nodig, want is ook anticonceptief!)

  Tijdens hormonale behandeling:

  • Geen hormonale anticonceptie(3).

  Na afronden behandeling:

  • Geen specifieke algemene adviezen.

Literatuur

De evidence is beperkt en het positieve effect is alleen gezien bij patiënten met borstkanker, echter er zijn geen grote nadelige effecten bekend (opmerking: het geeft wel opvliegers en kan osteoporose geven indien langdurig gebruikt!) en het voorkomt ook ongewenste menorragie tijdens chemotherapie(1).

Data mammacarcinoom: laatste metanalyse Lambertini et al. (J. Clin. Onc. 2018). Bij vrouwen met borstkanker premature ovariele insufficientie (POI): 14,1% vs 30,9% zwangerschap: 10,3% vs 5,5%. Echter aantallen klein, mn die aan eind geëvalueerd konden worden, wisselende definitie POI. Onderzoek bij hematologische maligniteiten: geen effect GnRH agonisten. Data over andere maligniteiten ontbreekt. Werkingsmechanisme nog dubieus: in deel van dierproeven biedt GnRH agonist geen bescherming tegen folliculaire schade. GnRH agonist lijkt veilig: geen verschil in overleving in studies(4).

Er is beperkt onderzoek naar tamoxifen en het hormoonhoudend spiraal verricht in het kader van endometriumprotectie. De data is te beperkt om het als een veilige optie te beschouwen. Cochrane review: totaal 4 studies, wv 2 studies breast cancer recurrence: Minder endometriumpoliepen, mogelijk minder endometrium hyperplasie, mogelijk minder fibroids in deze review geen verschil in borstkanker recidief. Recurrence rate in retrospectieve studie (n= 79 spiraal vs n=120 geen spiraal) 22% vs 17%, OR 1.86, 95% 0.86-4.00). (Trinh et al, fertility and sterility 2008)  Groep bij vaststellen tumor reeds spiraal: HR for recurrence 3.4, 95% CI 1.01-11.4. Groep spiraal gestart na afronden chemotherapie: HR 1.48, 95% CI 0.62-3.49 (3).

Bibliografie

1. https://www.oncoline.nl/fertiliteitsbehoud-bij-vrouwen-met-kanker.  
2. ClinicalTrials.gov. Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for Women With Endocrine Responsive Breast Cancer (POSITIVE).
3. Trinh XB, Tjalma WA, Makar AP, Buytaert G, Weyler J, van Dam PA. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in breast cancer patients. Fertil Steril. 2008;90(1):17-22.
4. Lambertini M, Moore HCF, Leonard RCF, Loibl S, Munster P, Bruzzone M, et al. Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists During Chemotherapy for Preservation of Ovarian Function and Fertility in Premenopausal Patients With Early Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient-Level Data. J Clin Oncol. 2018;36(19):1981-90.