Pancreas­carcinoom

Resectabel

• Neoadjuvante behandeling

  Neoadjuvante behandeling in principe alleen in studieverband (Preopanc 3).

  In geselecteerde casus zoals vastgesteld in TWG PACON:

  • mFolfirinox (2-wekelijks).

  Behandelschema:

  • Oxaliplatin 85 mg/m2,
  • Irinotecan 150 mg/m2,
  • Leucovorin 400 mg/m2,
  • 5FU 2400 mg/m2 in 46 uur.

  DPD bepalen.

  Standaard ondersteuning G-CSF

  Na 4 en 8 kuren herbeoordelen in PACON. In principe na 8 cycli resectie.

  In totaal 12 kuren perioperatieve behandeling met mFolfirinox.

Borderline resectabel

• Borderline resectabel pancreascarcinoom

  mFolfirinox (2-wekelijks)

  Behandelschema:

  • Oxaliplatin 85 mg/m2,
  • Irinotecan 150 mg/m2,
  • Leucovorin 400 mg/m2,
  • 5FU 2400 mg/m2 in 46 uur.

  DPD bepalen.

  Standaard ondersteuning G-CSF

  Na 4 en 8 kuren herbeoordelen in PACON. In principe na 8 cycli resectie.

  In totaal 12 kuren perioperatieve behandeling met mFolfirinox.

Locally advanced pancreas carcinoom (LAPC)

• mFOLFIRINOX

  mFOLFIRINOX 2-wekelijks  (Conroy  2011)

  • Oxaliplatin 85 mg/m2,
  • Irinotecan 150 mg/m2,
  • Leucovorin 400 mg/m2,
  • 5FU 2400 mg/m2 in 46 uur.

  In principe streven naar 12 kuren.

  Let op

  KPS > 80.

  DPD activiteit bepalen.

  Indien inductietherapie overweeg Neulasta, herbeoordeling in PACON na 4 (en 8) cycli.

  Indien minder fit, wens voor minder toxische therapie valt gemcitabine monotherapie te overwegen ter bestrijding van klachten.

  Gemcitabine (4-wekelijks)

  • 1000 mg/m2 dag 1, 8, 15.

  Er is geen goede rationale voor gemcitabine-nab-paclitaxel in eerste lijnsbehandeling (toxiciteit vergelijkbaar aan FOLFIRINOX, met uitzondering van eventuele middel-specifieke toxiciteit/allergie) (Von Hof 2013).

Adjuvante behandeling

Indicatie adjuvante systeemtherapie:

Macroscopisch radicaal gereseceerd pT1-4N0-1M0 adenocarcinoom van het pancreas

Indien fit, WHO 0-1

Start binnen 12 weken postoperatief

 

mFolfirinox (2-wekelijks) (Conroy 2018).

Behandelschema:

• Oxaliplatin 85 mg/m2,
• Irinotecan 150 mg/m2,
• Leucovorin 400 mg/m2,
• 5FU 2400 mg/m2 in 46 uur.

In totaal 12 kuren adjuvant.

Indien reeds neoadjuvant behandeld, streef naar 12 peri-operatieve chemokuren.

Let op

•  DPD deficiëntie bepalen,
• met G-CSF

Alternatief 

Indien beperktere performance status, of op basis van gedeelde besluitvorming ten aanzien van mogelijke toxiciteit:

Gemcitabine - capecitabine (ESPAC-4, Neoptolemos 2017) 4-wekelijks

• gemcitabine 1000 mg/m2 VI dag 1, 8 en 15 
• capectabine dagelijks 1660mg/m2 per os dag 1-21 gevolgd door 7 dagen rust.

Gemetastaseerd

• 1e lijn

  mFOLFIRINOX  2-wekelijks (Conroy 2013)

  • Oxaliplatin 85 mg/m2,
  • Irinotecan 150 mg/m2,
  • Leucovorin 400 mg/m2,
  • 5FU 2400 mg/m2 in 46 uur.

   In principe streven naar 12 kuren.

  Let op

  • KPS > 80,
  • DPD activiteit bepalen.

  Indien minder fit, wens voor minder toxische therapie valt gemcitabine monotherapie te overwegen ter bestrijding van klachten.

  Gemcitabine 4 wekelijks

  • 1000 mg/m2 Dag 1, 8, 15.

   

  Gemcitabine-Nabpaclitaxel 4 wekelijks (Von Hoff, 2013)

  Er is geen head-to-head vergelijking met mFOLFIRINOX als eerste lijnsbehandeling in de westerse populatie. Behandelregime kan gekozen worden op basis van middel-specifieke toxiciteit/allergie of toedieningsschema 

  • gemcitabine 1000 mg/m2 op dag 1,8,15
  • nabpaclitaxel 125 mg/m2 op dag 1,8,15

   

• Onderhoudsbehandeling met olaparib

  Onderhoudsbehandeling met olaparib (Golan, 2019; Kindler, 2022)

  Er is per 1-10-2023 geen vergoeding voor onderhoudsbehandeling op basis van de gepubliceerde overall survival data.

• 2e lijn

  Na folfirinox in eerste lijn: 

  Gemcitabine 4- wekelijks

  • Gemcitabine 1000 mg/m2 Dag 1,8,15.

  Geen indicatie gemcitabine/nabpaclitaxel in tweede lijn na FOLFIRINOX

   

  Na gemcitabine-nabpaclitaxel in eerste lijn: 

  Nanoliposomal Irinotecan (Nal-IRI) + 5FU/LV 2-wekelijks (NAPOLI-1, Wang-Gillam, 2019)

  • Nal-IRI 80 mg/m2, dag 1
  • 5-FU 2400 mg/m2 vanaf dag 1 continue infusie in 46 uur.
  • Leucovorin 400 mg/m2 dag 1

   

Literatuur

• Conroy T, Hammel P, Hebbar M, Ben Abdelghani M, Wei AC, Raoul JL, et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. The New England journal of medicine. 2018;379(25):2395-406.
• Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al; European Study Group for Pancreatic Cancer. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 2017;389(10073):1011-24.
• Conroy T, Desseigne F, Ychou M, Bouche O, Guimbaud R, Becouarn Y, et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. The New England journal of medicine. 2011;364(19):1817-25.
• Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, Chiorean EG, Infante J, Moore M, et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. The New England journal of medicine. 2013;369(18):1691-703.
• Golan T, Hammel P, Reni M, et al. Maintainance olaparib for germline BRCA mutated metastatic pancreatic cancer. N Eng J Med 2019;381(4):317-27.
• Wang-Gillam A, Hubner RA, Siveke JT, et al. NAPOLI-1 phase 3 study of liposomal irinotecan in metastatic pancreatic cancer: Final overall survival analysis and characteristics of long-term survivors. Eur J Cancer. 2019 Feb;108:78-87. 
• Kindler, et al. Overall Survival Results From the POLO Trial: A Phase III Study of Active Maintenance Olaparib Versus Placebo for Germline BRCA-Mutated Metastatic Pancreatic Cancer. J Clin Oncol 2022;40:3929-3939