In opzet curatieve behandeling

Bij HER-2 overexpressie mammacarcinoom en start trastuzumab en/of pertuzumab standaard een MUGA-scan voor start van de behandeling en daarna in de frequentie zoals het protocol voorschrijft.

Bij HER-2 negatief mammacarcinoom en gebruik van anthracyclines op maat een MUGA voor start van de behandeling op basis van klinische beoordeling van de patiënt, denk aan factoren als; cardiovasculaire comorbiditeit, leeftijd boven 60 jaar, overgewicht.

• Doel: Chemotherapie achterwege laten bij HER-2 negatieve, ER positieve tumoren op basis van genexpressieprofiel.
  Test (Mammaprint of OncotypeDX) alleen inzetten na overleg met de mammaoncoloog
  Alleen bij tumoren waarbij twijfel bestaat over de indicatie voor chemotherapie op basis van de klassiek prognostische kenmerken bij patienten >35 jaar  en met name bij patienten > 50 jaar met een graad 1-2, T1-2 N0 en T1N1 (maximaal 1 okselklier), ER positief en HER-2 negatief invasief carcinoom NST.

In basisverzekering opgenomen per augustus 2021:
Oncotype indien ouder dan 50 met N0/ ER-positief of HER2-negatief én; N0 én;

• graad 1 tumor met een tumorgrootte tussen de 3.1 en 5 cm óf;
• graad 2 tumor met een tumorgrootte tussen de 2.1 en 5 cm óf;
• graad 3 tumor met een tumorgrootte tussen de 1.1 en 2 cm.

Zie voor overzicht geefhaareenkans.nl

Overweeg verwijzing naar een centrum in de regio bij een sterke wens van patiënte bij schema’s met aanzienlijke kans op haarbehoud bij gebruik hoofdhuidkoeling (zoals AC (maar niet dose-dense!), Paclitaxel wekelijks, Docetaxel 3-wekelijks).

• Controleer of tumoruitbreiding met MRI is vastgelegd en of er radiologische markers zijn geplaatst bij voornemen tot borst- en/of MARIprocedure.
• Bij voorkeur voor elke toediening klinische responsevaluatie.
• Bij klinische respons: MRI na afronden van chemotherapie herhalen (tenzij ablatio, dan eerst afstemmimg met heelkunde). Indien geen klinische respons of klinische beoordeling niet betrouwbaar mogelijk is: ook halverwege het kuurschema, tussen deel 1 en deel 2, beeldvormend onderzoek herhalen. In principe met een US echo mamma tenzij  in het MDO en/of door de radioloog het advies voor een MRI wordt afgegeven.
• overweeg bij slechte pathologische respons na neo-adjuvante chemotherapie  om na de operatie/radiotherapie adjuvant capecitabine 8 cycli (1250 mg/m2) q 3 wk te geven.
• denk bij patiënt met stadium III triple negatief of ER<50% graad 3 mammacarcinoom aan de SUBITO studie (TanyN2-3, T3N1,T4Nany).

1e keus:

• 4 x AC q2wk (doxorubicine 60 mg/m², cyclofosfamide 600 mg/m2, denk aan GCSF gevolgd door 12 x q1 wk paclitaxel (80 mg/m²).

Alternatieven:

• 4 x AC q3 wk (Doxorubicine 60 mg/m², Cyclofosfamide 600 mg/m2) in plaats van 2 wekelijks;
  gevolgd door 12 x q1 wk Paclitaxel (80 mg/m²).

• 4 x AC q3 wk (Doxorubicine 60 mg/m², Cyclofosfamide 600 mg/m2) in plaats van 2 wekelijks;
  gevolgd door 4 x q3 wk Docetaxel (100 mg/m²).

1e keus:

• 4 x AC q2 wk (dosedense doxorubicine 60 mg/m², cyclofosfamide 600 mg/m2, (denk aan GCSF) gevolgd door 12x q1 wk paclitaxel (80 mg/m²) en 4x q3 carboplatin (AUC 6, 3 wekelijks).

Algemeen:

• Indicatie (neo-)adjuvant al vanaf > 0,5 cm, Nany.
• Neoadjuvant sterke voorkeur voor duale Her2blokkade met trastuzumab-pertuzumab bij T2 en/of N1, adjuvant mono (trastuzumab).
• Overweeg minder toxisch schema bij T1 en N0 (elke graad) (Tolaney schema met 12 x wekelijks paclitaxel/trastuzumab).
• overweeg bij slechte pathologische respons na neo-adjuvante chemotherapie  om na de operatie/radiotherapie adjuvant TDM-1 in plaats van trastuzumab monotherapie.

1^e keus:

• 9 cycli met Paclitaxel (80mg/m2) dag 1 en dag 8, carboplatin AUC 6 op dag 1, trastuzumab 6mg/kg (1^e keer oplaaddosis van 8 mg/kg), pertuzumab 420 mg (1^e keer oplaaddos van 840 mg). Cyclus is 21 dagen. Adjuvant trastuzumab 3 wekelijks continueren tot 1 jaar behandeling.

Alternatief schema:

• 12 x q1 wk paclitaxel (80 mg/m2) en trastuzumab (1e gift oplaad 4 mg/kg, vervolgens 2 mg/kg). Vervolgens na 1 week strten met 13 x q3 wk trastuzumab. (Tolaney schema).

• Start 2 tot 4 weken na afronden lokale therapie (radiotherapie of chirurgie).
• Vóór definitieve start dient lokale status beoordeeld te worden.
• Extra voorzichtigheid is geboden bij radiotherapie met WEM (= bolus/opbouwmateriaal dat direct op huid wordt aangebracht en ervoor zorgt dat dosis op huid verhoogd wordt).

1e keus:             

• 4 x AC q2wk (doxorubicine 60 mg/m2, cyclofosfamide 600 mg/m2, denk aan GCSF gevolgd door 12 x q1wk paclitaxel (80 mg/m2).

Alternatieven:

• 4 x AC q3 wk (Doxorubicine 60 mg/m2, Cyclofosfamide 600 mg/m2) in plaats van 2 wekelijks;
  gevolgd door 12 x q1 wk Paclitaxel (80 mg/m²).

• 4 x AC q3 wk (Doxorubicine 60 mg/m2, Cyclofosfamide 600 mg/m2) in plaats van 2 wekelijks;
  gevolgd door 4 x q3 wk Docetaxel (100 mg/m²).            

1e keus:

• 12 x q1 wk paclitaxel (80 mg/m²) en trastuzumab (1e gift oplaad 4 mg/kg, vervolgens 2 mg/kg). Vervolgens na 1 week starten met 13 x q3 wk trastuzumab. (Tolaney)

Alternatief:

• 4 x q3 wk doxorubicine (60 mg/m²) en cyclofosfamide (600mg/m²) AC gevolgd door 12 x q1 wk paclitaxel (80 mg/m²) en trastuzumab (1e gift oplaad 4 mg/kg, vervolgens 2 mg/kg). Vervolgens na 1 week starten met 13 x q3 wk trastuzumab.

Algemeen:

• Indien geen complete pathologische respons.
• Indicatie in overleg met mamma-oncoloog.

Her 2 – negatief, met name triple negatief:

• capecitabine 8 cycli (1250 mg/m2) q 3 wk.

Her 2 overexpressie:

• T-DM1 3,6 mg/kg 14 cycli q 3wk.

Algemeen

Bij hormoongevoelige tumoren waarbij neo-adjuvante therapie een sparendere loco-regionale benadering mogelijk kan maken maar, de klinische tumorkenmerken geen absolute indicatie voor chemotherapie vormen en/of patiëntkenmerken chemotherapie (relatief) gecontra-indiceerd maken valt neo-adjuvant endocriene therapie te overwegen. De behandelduur hierbij is 9 tot 12 maanden. Uitgangspunten bij keuze middel conform adjuvante therapie, met een voorkeur voor de aromataseremmer (letrozol 2,5 mg) indien patiënte postmenopauzaal is. Bij mannen is de voorschrift tamoxifen 20 mg 1x dd. Elke 3 maanden vindt de evaluatie plaats middels een echografie mamma/axilla (US mamma), gevolgd door een poliklinische controle.

Pre- en perimenopauzaal

• 5 jaar tamoxifen 1dd 20mg.
• Bij leeftijd < 40 jaar tamoxifen 1x dd 20mg en ovariële ablatie (LHRH-agonist of ovariëctomie).
• Overweeg behandelduur van 10 jaar bij hoogrisico patiënte op basis van residuale risico en weinig bijwerkingen (6).
• Definitie perimenopauzaal: Vrouwen < 60 jaar die geen regelmatige menstruele cyclus hebben vooraf aan diagnose mammacarcinoom (zonder gebruik orale anticonceptie of endocriene therapie) en geen amenorroe ≥12 mnd (zonder invloed orale anticonceptie, chemotherapie of endocriene therapie, Bilaterale ovariëctomie.
• Bij perimenopauzale status of twijfel over menopauzale status: controle hormoonstatus voor start endocriene therapie (NB: niet zinvol de 1e 3 maanden ná chemotherapie) en 2 x in het jaar vooraf aan de eventuele switch naar een aromataseremmer. Over op een aromataseremmer na 2,5-3 jaar indien oestradiol <18 pmol/l en FSH >40 E/l. 

Postmenopauzaal

• Keuze uit volgende mede afhankelijk van (on)gewenst bijwerking profiel:
  1. 2-3 jaar tamoxifen 1x dd 20mg gevolgd door 3-2 jaar aromataseremmer letrozol 1x dd 2.5 mg.
  2. 5 jaar aromataseremmer letrozol 1x dd 2.5 mg.
• Extended: na 5 jaar endocriene therapie of switch ten minste 2 jaar aromataseremmer letrozol 1 dd 2.5 mg (bij hoog risico). Indien letrozol niet verdragen wordt, is nog 5 jaar tamoxifen 20 mg alternatief.
• Bij postmenopauzale vrouwen met ongunstige prognose, zie richtlijn, bij start adjuvante therapie tevens zoledroninezuur 4 mg 1x per 6 maanden gedurende 2 tot 3 jaar (recidief-risicoreductie) (7).