Palliatieve behandeling

Palliatieve Endocriene therapie

Algemeen

Keuze afhankelijk van eventuele eerdere adjuvante endocriene therapie. Bij interval > 1 jaar herintroductie eerder gegeven middel te overwegen. 
 

• Premenopauzaal

  Stap 1:

  Ovariele ablatie met LHRH-agonist of ovariëctomie.

  Daarna:

  1e keus:

  • Letrozol 1dd 2.5 mg.

  2e keus:

  • Fulvestrant (ER antagonist) oplaad 500 mg, na 2 weken herhalen, vervolgens 1x per 4 weken 500 mg icm CDK4/6remmer.

  3e keus en verder:

  Gedeelde besluitvorming met de volgende opties:

  • Exemestaan 1dd 25 mg (steroïdale aromataseremmer) en Everolimus (M-TOR remmer) 1dd 10 mg.
  • Tamoxifen 1dd 20mg.
  • Megestrol (synthetisch progestatief) 1dd 160 mg.

• Postmenopauzaal

  1e keus:

  • Letrozol 1dd 2.5 mg.

  2e keus:

  • Fulvestrant (ER antagonist) oplaad 500 mg, na 2 weken herhalen, vervolgens 1x per 4 weken 500 mg icm CDK4/6-remmer.

  3e keus en verder:

  Gedeelde besluitvorming met de volgende opties:

  • Exemestaan 1dd 25 mg (steroïdale aromataseremmer) en Everolimus (M-TOR remmer) 1dd 10 mg.
  • Tamoxifen 1dd 20mg.
  • Megestrol (synthetisch progestatief) 1dd 160 mg.

  Overige opmerkingen:

  • Alpelisib / fulvestrant is een optie voor postmenopauzale pt met een PIK3CA mutatie die eerder een aromataseremmer hebben gehad. Pt mogen niet eerder fulvestrant, PI3K, AKT of MTOR remmer hebben gehad (8).

  Opties CDK4/6 remming:

  • palbociclib 125 mg 1 x dd dag 1-21 q 4 weken met 1 x dd letrozol 2,5 mg continu (9).
  • palbociclib 125 mg 1 x dd dag 1-21 q 4 weken met 500mg fulvestrant (oplaad 500 mg, na 2 weken herhalen, vervolgens 1x per 4 weken) (10).
    • P.M. bij combinatie met CYP3A4 remmer palbociclib dosis verlagen naar 1 x dd 75 mg.
  • Riboclib 600 mg 1 dd dag 1-21 q 4 weken met 1x dd letrozol 2.5 mg continu (11).
  • Ribociclib 600 mg 1 dd dag 1-21 q 4 weken met 500 mg fulvestrant (oplaad 500 mg, na 2 weken herhalen, vervolgens 1x per 4 weken) (12).
  • Abenaciclib 2dd 150 mg (continu) en letrozol 1dd 2.5 mg (13).
  • Abemaciclib 2dd150 mg (continu) en 500 mg fulvestrant (oplaad 500 mg, na 2 weken herhalen, vervolgens 1x per 4 weken) (14).

Palliatieve Systeemtherapie

Algemene uitgangspunten

De keuze voor het al dan niet starten van chemotherapie en welke soort chemotherapie is van meerdere factoren afhankelijk. De kans op respons, het toxiciteitsprofiel van de chemotherapie en de wensen/waarden/behoeften van de patiënt. De keus voor (welke) chemotherapie is dus een gepersonaliseerde keuze waarbij afwegingen gemaakt worden in een gezamenlijke besluitvorming met patiënt en de specialist.

• Indien HER- 2-positief maar chemotherapie geen optie: overweeg hormonale therapie in combinatie met trastuzumab.
• Bij ER + ziekte is het gebruikelijk na het voltooien van chemotherapie, hormonale therapie te starten als consolidatie icm het continueren van trastuzumab (Chi, Bristow, 2011).
• Overweeg bij pt met hersenmetastasen behandeling volgen HER2CLIMB trial (Murthy et al, NEJM 2020; 382:597-609).
• Capecitabine/trastuzumab/tucatinib; vooralsnog alleen te verkrijgen in compassinate use programma (bij pt die voldoen aan inclusiecriteria van HER2CLIMB).

• HER 2 negatief mammacarcinoom

  1e  keus/lijn:

  • Indien chemo-naief: AC q3 wk (doxorubicine 60 mg/m2,  cyclofosfamide 600mg/m2).

  2e  keus/lijn:

  • docetaxel q3 wk (100mg/m2).
  • paclitaxel dag 1, 8, 15, q4 wk (90 mg/m2).  Bij gewenste snelle respons overweeg toevoegen bevacizumab 10mg/kg dag 1 en 15.

  3e keus/lijn:

  • capecitabine q3 wk (2dd 1000mg/m2 dag 1-14, vooraf DPD bepalen) (15).

  4e  keus/lijn:

  • eribuline dag 1 en 8 q3 wk (1,23 mg/m2) (15).

  5^e keus/lijn:

  • vinorelbine dag 1 en 8 q3 wk (25mg/m2).
  • carboplatin q3 wk (AUC 6, zo nodig aanpassen).
  • gemcitabine dag 1 en 8 q3 wk (1250mg/m2); NB. cave beenmergtoxiciteit: bij intensief voorbehandelde patiënten dosisreductie toepassen (1000mg/m2).
  • caelyx q4 wk (50 mg/m2).

• HER 2 overexpressie

  1e keus/lijn:

  • 6 kuren q3 wk docetaxel (75mg/m2), pertuzumab (1e gift oplaad 840mg, vervolgens 420mg), trastuzumab (1e gift oplaad 8 mg/kg, vervolgens 6 mg/kg)  gevolgd door onderhoud pertuzumab/trastuzumab:
    • Pertuzumab door tot progressie of tenminste 1 jaar (vooralsnog geen goede evidence/richtlijn over duur van continueren pertuzumab),
    •  Trastuzumab gaat in principe door in deze gevallen (17).
  • TDM-1 q3 wk (trastuzumab-emtansine 3.6mg/kg) (18, 19).
  • capecitabine q3 wk (2dd 1000mg/m2 dag 1-14, vooraf DPD bepalen) icm continueren van trastuzumab q3 wk (20).

  • vinorelbine dag 1 en 8 q3 wk (25mg/m2) icm continueren van trastuzumab q3 wk.

  • lapatinib (1250mg 1dd continu) en capecitabine q3 wk (2dd 1000mg/m2 dag 1-14, vooraf DPD bepalen) (21).

  Bij fragiele patiënten:

  • paclitaxel dag 1, 8, 15, q4 wk (90 mg/m2) en trastuzumab subcutaan q4 wk (600mg, fixed dose)

• Patient met BRCA kiembaanmutatie:

  • Overweeg talazoparib (q 21 dagen, oraal 1 mg per dag, continu) (maximaal 3 eerdere lijnen chemotherapie voor m+, inclusief antracylcine en taxaan; geen limiet in max aantal hormonale lijnen) (Litton et al, NEJM 2018;379(8):753-63.
  • Overweeg olaparib indien triple negatief of hormoonreceptor positief, en max 2 eerdere lijnen in m+ setting (inclusief antracycline/taxaan) en bij HR + pt minstens progressie op eerdere endocriene therapie (adjuvant of m+, tenzij chemotherapie noodzakelijk was). Dosering: 2dd 300mg per dag. (Robson et al; NEJM 2017;377(6):523-33.